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Öffentl. Recht: Begutachtung
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Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt wird anhand eines Gutachtens über den Betroffenen ermittelt. Dieses wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen erstellt. Bei der Begutachtung werden die Begutachtungsrichtlinien zu Grunde gelegt. Diese enthalten unter anderem eine Auflistung relevanter Verrichtungen des täglichen Lebens. Das Gutachten wird von Mitarbeitern des MDK erstellt. Diese kommen in die Wohnung des Betroffenen und verschaffen sich einen Überblick über die Situation des Betroffenen und sein Umfeld. Das Gutachten trifft auch Aussage, ob und inwieweit präventive und rehabilitative Maßnahmen in Frage kommen. Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse mit. Er erstellt einen individuellen Pflegeplan, der Aussagen über den konkreten Hilfebedarf und über geeignete Hilfsmaßnahmen enthalten soll. Die eigentliche Entscheidung trifft die Pflegekasse in Form einer Verwaltungsentscheidung.Begutachtung
Gegen eine ablehnende Entscheidung der Pflegekasse ist Widerspruch gem. §§ 83 ff. SGG und bei dessen Zurückweisung Klage vor dem Sozialgericht gem. § 51 Abs. 2 Satz 3 SGG zulässig. Bei Streitigkeiten im Rahmen der privaten Pflegeversicherung ist auch das Sozialgericht zuständig.
Leistungsvoraussetzung ist außerdem das Vorliegen von Vorversicherungszeiten. Seit dem 1. Januar 2000 müssen Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens fünf Jahre als Mitglieder versichert sein oder zumindest als Familienmitglieder mitversichert sein.
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